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病历是医疗机构医疗行为全过程的真实记录，它既是临床工作实践的总结，又是鉴定伤残、处理医疗纠纷的法律依据。医疗安全无小事，医疗机构应及时、准确、完整、规范填写医疗文书。《医疗纠纷预防和处理条例》对医疗机构及其医务人员病历书写与管理不规范需要承担的法律责任作出了明确规定。
案例1：2023年3月，茂名市卫生监督执法人员对茂名某医院进行现场卫生监督检查，发现该院未按规定填写病历资料。经调查核实，消费者到该院做口腔护理，口腔美容门诊病历无消费者、医师签名，未落实口腔科门诊日志填写。
案例2：2023年9月，茂名市卫生监督执法人员执行国家随机抽查任务检查我市某医疗美容诊所，发现个别门诊病历的麻醉知情同意书医师未签名，手术（治疗）通知单手术日期、咨询师、预约人、开单日期显示空白。
上述两家医疗机构未按规定填写病历资料的行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项的规定，对上述两家单位均作出警告、罚款人民币壹万元的行政处罚，同时责令立即改正违法行为。
案例3：2022年6月9日，卫生监督员开展专项执法检查时发现某医院入院记录的入院日期显示2021年01月01日，日常病程记录中未见2021年01月03日主任医师查房记录、知情同意书中签名日期显示为2020年3月21日，与入院日期2021年01月01日不相符，临时医嘱中只有出院医师医嘱，未见辅助检查。鉴于该院2021年因同一违法行为已被卫生行政部门处罚，2022年再犯同样错误，给予警告、罚款人民币叁万元整的行政处罚，同时责令改正违法行为。
《病历书写基本规范》 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名。
《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条
医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。
因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。
《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条
医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处以1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下的执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历。
【卫监提醒】 医疗安全无小事。病历、处方等医疗文书具有法律效力，在处理医疗纠纷事件中发挥着重要作用。
2011年广东省卫生厅印发《广东省病历书写与管理规范》，进一步规范了我省病历书写与病案管理工作。医疗机构及其医务人员应严格按照《广东省病历书写与管理规范》的要求，客观、真实、准确、及时、完整、规范地记录病历资料。卫生行政部门依据《医疗纠纷预防和处理条例》公平、公正、及时、依法处理医疗纠纷，对不按规范填写病历的违法行为，依法进行处罚。
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发表于 2023-11-15 17:14
