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茂名市广大参保职工：
你们好！感谢大家一直以来对茂名市医疗保障工作的关心与支持。
为保障广大参保职工的医保待遇，近年来，我市按照国家和省的统一部署，着力优化和改革职工医保待遇政策，如门诊特定病种目录范围已经从原来的24种扩大到63种，职工医保门诊统筹年度支付限额从原来的350元提升到2023年度的1836元等，目的是为了切实减轻参保职工的就医负担。但在开展政策宣传和日常监管工作中，我局发现有部分参保职工对医保相关法律法规和规定不够了解，容易被个别不法分子或机构诱导，误认为职工医保个人账户、门诊统筹报销额度等医疗保障待遇可以非法套取现金或实物（如生活用品、食品等非医疗物品），触碰了法律红线而不自知。为提高参保职工的法律意识，合法合规用好医保基金，现将医保基金使用监管涉及参保人的有关事项提醒如下：
一、常见违法情形
1．将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。例如：转借本人的社会保障卡或医保电子凭证给他人冒名使用。
2．利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。例如：在定点医药机构的协助下虚假就医或虚假购药，通过医保卡个人账户或普通门诊报销、特殊门诊报销、住院报销等方式接受现金返还、套取实物或者转卖药品等违法行为。
3．串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，将不属于医保基金支付范围的费用纳入医疗保障基金结算。例如在定点医药机构的协助下，将非医保目录内的药品或项目串换成医保目录内的药品或项目进行医保报销。
4．重复享受医疗保障待遇。例如：已在异地报销当次就医费用，又通过伪造、涂改会计凭证等有关资料回参保地进行医保报销。
二、法律责任
1．《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。”第九十四条规定：“违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。”
2．《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定：“个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月……个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者通过……骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。”第四十八条规定：“违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。”
3．《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定：“诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。”
全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。”
医保基金是参保群众的“看病钱、救命钱”，关系到每一位参保人员的切身利益，关系到医疗保障制度的健康持续发展，不容侵犯。在此，我们提醒全市广大参保职工一定要依法依规使用医保基金，共同维护医保基金安全。同时欢迎积极参与医保基金使用监督，如发现违法违规行为请拨打电话：0668－3386050进行举报，让骗保“无处遁形”。
更多医保政策可关注微信公众号“茂名医保”详细了解。
茂名市医疗保障局 2023年8月24日
来源：茂名医保
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发表于 2023-8-24 17:47
